Analiza przypadku dziecka z zaburzonym rozwojem mowy

Analiza przypadku dziecka z zaburzonym rozwojem mowy

Dot. Dawida P. lat 7
Autor Wiesława Zręda
Wstęp

Zasadniczym zadaniem procesu mówienia jest komunikowanie się z otoczenie, pożądanym rezultatem – porozumienie się , środkiem umożliwiającym uzyskanie tego celu jest złożony układ werbalny. Ważnym składnikiem tego układu jest język, czyli społecznie egzystujący zbiór zasad posługiwania się podstawowymi wyrażeniami językowymi.(A.R. Łuria 1976).Ekspresja werbalna ,rozumienie mowy i werbalne procesy poznawcze są funkcjami skomplikowanymi, wymagającymi współdziałania rozmaitych układów. Łuria wymienia następujące czynniki warunkujące prawidłowy przebieg czynności mówienia.:
1) Słuch fonematyczny, określany jako specyficzna ludzka zdolność analizy i syntezy dźwięków mowy.
2) Słuchowa pamięć słowna ,czyli zdolność do utrzymania w pamięci słuchowych wzorców słów.
3) Analiza i synteza doznań czuciowych od narządów artykulacyjnych.
4) Sekwencyjna i czasowa organizacja ruchów artykulacyjnych zabezpieczająca płynne wymawianie słów i ciągów słownych.
5) Synteza symultatywna ,rozumiana jako ujmowanie związków logiczno –gramatycznych ,bez względu na ich sekwencję organizacyjną.
6) Mowa wewnętrzna , jako możliwość tworzenia rozwiniętych wypowiedzi słownych.
Jak z powyższego wynika, diagnoza zaburzeń językowych , musi mieć charakter zespołowy i być efektem badań wielu specjalistów .Czołowe role odgrywają logopedzi i psycholodzy ze względu na dwa kluczowe kryteria diagnostyczne odnoszące się do poziomu sprawności językowych oraz funkcji poznawczych. W zależności od typu diagnozy jaką się weźmie pod uwagę (np. neurologiczną, czy psychologiczną) można wskazać na różne elementy diagnozy nieprawidłowego funkcjonowania językowego. Najczęściej ocenia się ( Leonard,2006) ;
- sprawności (zdolności) językowe;
- funkcjonowanie psychospołeczne
- funkcjonowanie słuchu
- stan układu nerwowego
- inteligencję niewerbalną i funkcje poznawcze

Identyfikacja problemu

Zaburzenie mowy które jest przedmiotem mojego zainteresowania nastręczyło mi podczas diagnozy wiele trudności. Komunikacja werbalna Dawida ,obecnie ucznia klasy II, nie rozwija się zgodnie normami dla jego wieku. Jego zachowania językowe prezentują takie cechy jak : ograniczenia w rozumieniu złożonych wypowiedzi słownych, nieadekwatne reakcje słowne i bezsłowne, liczne zaburzenia w realizacji zarówno morfemów jak i fonemów, liczne agramatyzmy. Mimo w miarę systemicznie prowadzonego usprawniania ,tempo poprawy jest niezadawalające. Znacznie poprawiła się artykulacja, mowa jest wyraźna, zniekształcenia struktury wyrazów są sporadyczne, jednak sprawność komunikacyjna znacznie odbiega od normy wiekowej . Pomimo długotrwałej terapii kontakt z chłopcem jest utrudniony , gdyż nie podejmuje pełnej współpracy. Nie wiem czy zachowania werbalne Dawida są skutkiem niemożności wykonania proponowanej czynności wywołanymi bliżej nieokreślonymi dysfunkcjami, czy też problem tkwi w nieprawidłowo rozwijającej się sferze emocjonalno-motywacyjnej. Rodzice chłopca sami posługują się prostym językiem ale uczęszcza on od 3 lat do szkoły ,ma kontakt z nauczycielami i rówieśnikami. Nie można więc powiedzieć iż jest to środowiskowe ograniczenie mowy. W początkowej fazie terapii stwierdzono, iż słuch fizjologiczny jest w normie, inteligencja w granicach przeciętnej. Nie stwierdzono porażeń i niedowładów w obrębie aparatu artykulacyjnego. Dawid nie był leczony neurologicznie ,EEG jest w normie. Biorąc pod uwagę wszystkie te czynniki można stwierdzić , iż mamy w tym przypadku do czynienia z afazją rozwojową mieszaną wg klasyfikacji H. Mierzejewskiej i D. Emiluty-Rozya. (Emilaty-Rozyja D.2008) W krajach anglojęzycznych używa się określenia –SLI , czyli specyficzne zaburzenia mowy i języka. W klasyfikacji ICD-10 termin ten jest stosowany wobec tych zaburzeń zachowania językowego które są pierwotne i nie są następstwem innych zaburzeń rozwojowych. Termin ten odnosi się do dzieci mają znaczący deficyt umiejętności językowych ,ale dysponują normalnym słuchem i badane skalą niewerbalną testów inteligencji uzyskują wyniki właściwe dla danego wieku. Zaburzenia te nie są związane z upośledzeniem motoryki ,upośledzeniem sensorycznym ,upośledzeniem umysłowym czy deprywacją środowiskową. Uważa się ,że powstają w wyniku wrodzonej ,okołoporodowej lub występującej pierwszych miesiącach życia patologii, co powoduje ,że nieprawidłowy rozwój mowy obserwowany jest od początku jej kształtowania się.

Dane z wywiadu
1.Dane środowiskowe
Rodzina pełna. Matka ma wykształcenie podstawowe jest sprzątaczką, ojciec wykształcenie średnie , obecnie prowadzi gospodarstwo rolne. Sytuacja materialna jest dobra. Dawid ma młodszego brata ucznia klasy O, który też ma zaburzoną wymowę i uczęszcza na terapię logopedyczną.
2.Rozwój fizyczny dziecka
W czasie ciąży matka źle się czuła. Od 4 m-ca ciąża była zagrożona. Była pod opieką lekarską brała leki ale nie potrafi powiedzieć jakie .Poród odbył się o czasie ale z powodu braku akcji porodowej dziecko urodziło się przez cesarskie cięcie. Chłopiec urodził się zdrowy. Waga i wzrost urodzeniowy był dobry, uzyskał w skali Apgar 10 punktów. Od początku karmiony sztucznie. Był niemowlakiem niespokojnym i płaczliwym. Rozwój motoryczny nie odbiegał od normy ,siadał ok. 6m-ca, chodził ko.15 m-ca. roku życia. Jest alergikiem, często choruje. Bierze leki. Matka nie potrafi podać szczegółów z dzieciństwa syna.
Rozwój mowy
Mowa Dawida rozwijała się z opóźnieniem. Gaworzył wg matki późno, około 8.-9. m-ca życia. W wieku 1,8 zaczął wypowiadać proste wyrazy typu ; mama, tata, baba. W jego wokalizacji nie pojawiało się długo nic nowego. Dopiero około 4 roku życia zaczęło się pojawiać więcej słów i pierwsze proste zdania. Mowa była bardzo niezrozumiała , brakowało wielu głosek .Kiedy chłopiec miał 5 lat rodzice zwrócili się o pomoc do logopedy. Został skierowany do poradni foniatrycznej gdzie stwierdzono wątłość krtani. W wyniku badania logopedycznego stwierdziłam ,że budowa i czynności fizjologiczne aparatu artykulacyjnego są prawidłowe. Sprawność motoryczna artykulatorów jest lekko obniżona. Wyniki badania słuchu fonetycznego nie były jednoznaczne ze względu na trudności w koncentracji uwagi. Możliwości realizacyjne chłopca znacząco odbiegały od normy wiekowej. Nie potrafił wymówić głosek wargowo –zębowych, ”f”‘ i „w” , przedniojęzykowo-dziąsłowych, oraz głoski l i r zastępował głoską” j „.
U Dawida występowały liczne jakościowe i ilościowe odkształcenia struktury fonetycznej wyrazów – uproszczenia i redukcje grup spółgłoskowych, elizje głosek i sylab, metatezy i substytucje głosek. Zaburzona była analiza i synteza słuchowa wyrazów. Wypowiedzi chłopca charakteryzował ubogi słownik ograniczony do zestawu słów podstawowych. Miał duże problemy z prawidłowym użyciem przyimków. Trudności w budowaniu dłuższych wypowiedzi, dominowały krótkie , proste zdania. Występowały liczne agramatyzmy.
Umiejętności motoryczne chłopca były na niskim poziomie. Duże problemy miał z czynnościami wymagającymi sekwencyjności ruchów. Dawid źle chwytał ołówek, nie lubił wykonywać precyzyjnych czynności manualnych.

Badanie psychologiczne
Badanie psychologiczne Dawida zostało wykonane w grudniu 2011 roku. Chłopiec był uczniem klasy I .W Skali Inteligencji Termana –Merrill uzyskał wynik 92. Badanie psychologiczne wskazywało ,iż przyczyną problemów szkolnych jest obniżony poziom aktualnego funkcjonowania psychospołecznego, co wraz z wadą wymowy i złożonymi parcjalnymi niedoborami rozwojowymi skutkuje trudnościami we właściwym funkcjonowaniu szkolnym ,w tym nabywaniu podstawowych wiadomości i umiejętności szkolnych. Chłopiec chętnie nawiązuje kontakt w nowym otoczeniu, w indywidualnym kontakcie grzeczny, potrafi skoncentrować uwagę na materiale konkretnym .Wymaga wspierania, kierowania tokiem rozumowania w taki sposób ,aby pomóc mu w uchwyceniu istoty danego zagadnienia. Uwaga dowolna dobrze skoncentrowana na materiale prostym , jednak przy dłuższych poleceniach ,trudniejszych do zrozumienia , koncentracja słaba ,krótkotrwała , łatwo odwracalna na bodżce z otoczenia. Myślenie w stadium operacji konkretnych. Chłopiec pracuje w wolnym tempie , własna aktywność poznawcza jest osłabiona. Wymaga ciągłego bodżcowania do wysiłku umysłowego. Dysponuje skromnym zasobem wiadomości ogólnych oraz słownictwa czynnego, nie rozumie zasad i norm społecznego postępowania .Procesy spostrzeżeniowe przebiegają powoli ,dziecko wymaga podawania poleceń prostych, mało elementowych, stosowania poglądowości i przykładu w pracy dydaktycznej. Ujawniają się deficyty w obszarze percepcji i koordynacji wzrokowo ruchowej, analizie i syntezie słuchowej oraz sprawności grafomotorycznej.

Aktualne wyniki badania logopedycznego
Sprawność narządów artykulacyjnych
Sprawność obwodowego aparatu artykulacyjnego nieznacznie obniżona. Podniebienie twarde jest wysoko wysklepione , zgryz prawidłowy. Dawid często oddycha przez otwarty usta , jest alergikiem i często ma niedrożny nos. Oddycha torem ustno-nosowym. Nie stwierdzono nieprawidłowości anatomicznych.
Umiejętności komunikacyjne i językowe
W trakcie badania wykorzystałam powtarzanie sylab, wyrazów, zdań, opowiadanie obrazków sytuacyjnych, historyjek obrazkowych; kwestionariusz fonologiczny (Styczek 1982), Test Sprawności Językowej (Tarkowski 1992), test Afa-skala, próby czytania i pisania.
W badaniu słuchu fonetycznego stwierdziłam trudności w różnicowaniu głosek które są na etapie utrwalania ; opozycje szumiące-syczące. Nadal nie wymawia głoski r : l.
Chłopiec prawidłowo wskazuje prezentowane mu obrazki będące desygnatami różnych przedmiotów ,osób i czynności określające te przedmioty ,osoby i czynności oraz zachodzące między nimi stosunki przestrzenne. Rozumie i wykonuje polecenia. Problemem jest zrozumienie dłuższych wypowiedzi oraz tekstów czytanych . Chłopiec czyta samodzielnie ale często bez zrozumienia. Na ogół nie potrafi odpowiadać na pytania dotyczące przeczytanego tekstu. Niewiele wręcz wcale nie pamięta o czym czytał, ma problemy z samodzielnym opowiedzeniem przeczytanego tekstu.
Słownik czynny Dawida jest ubogi. Ma problemy nominacyjne. Ograniczona jest znajomość i użycie przymiotników i czasowników. Dość często się zdarza ,że zapomina najprostsze nazwy, posługuje się omówieniami. Cały szereg czasowników potrafi zastępować jednym np. słowem „dać” zastępuje ; włożyć , wyjąć, położyć itp. Nie potrafi prawidłowo określić cech różnicujących przedmioty czy ludzi. Niewielki repertuar słów utrudnia swobodną werbalizację myśli, spostrzeżeń .Wypowiedzi są chaotyczne, pomaga sobie gestykulacją . Występują dodatkowo zaburzenia struktury wyrazów. Chłopiec nie potrafi się skoncentrować ,sprawia wrażenie jakby nie kontrolował własnych wypowiedzi często odpowiedzi są zupełnie nieadekwatne do pytań. Buduje bardzo proste zdania , często dysgramatyczne np; ”Siedzą dwóch dziewczynek”. Mówiąc o sobie i o swoim bracie używa rodzaju żeńskiego – np.: bawiłyśmy się ,robiłyśmy. Ma duże trudności z wypowiedzią na konkretny temat.
Badany Testem Sprawności Językowej Z. Tarkowskiego otrzymał bardzo niskie wyniki. Ogólny wynik ( 2 steny) wskazuje na bardzo niską sprawność językową dziecka. W żadnym z podtekstów nie uzyskał średniej wyższej od przeciętnej. Najlepiej wypadł , nieco poniżej średnie „Słownik” i „Prośby i rozkazy”. Najniżej zostały ocenione „Opowiadanie bajki” i „Zadawanie pytań”.
W izolacji nieprawidłowo jest artykułowana tylko głoska r – l. W mowie spontanicznej głoski sz, cz, ż, są jeszcze często zastępowane przez głoski s, z, c, . Nadal zdarza mu się zniekształcać strukturę w wyrazach dłuższych lub trudniejszych .
Z powodu trudności tak dużych problemów Dawida z komunikacją terapia jest prowadzona tak aby na każdym spotkaniu były realizowane wszystkie rodzaje ćwiczeń. Na zajęciach jest obecny rodzic – aby wiedział jaki materiał jest realizowany i na co ma zwrócić szczególną uwagę. Celem terapii jest prowokowanie Dawida do aktywności werbalnej i czynnego udziału w interakcji. Zapewnienie bezpieczeństwa i umożliwienie dziecku przeżycia sukcesu w sytuacji komunikacyjnej.

Prognoza negatywna
1.Narastające trudności z opanowaniem programu szkolnego.
2.Brak współdziałania w procesie terapii miedzy szkołą a terapeutami.
3.Niewystarczające wsparcie ze strony rodziców.
4.Małe zaangażowanie Dawida ,brak koncentracji uwagi, niska samokontrola.
5. Częste choroby wpływające na systematyczność nauki w szkole i terapii.
Prognoza pozytywna
1.Mowa będzie się stopniowo poprawiała i Dawid osiągnie sprawność komunikacyjną na poziomie swojego wieku.
2.Otrzyma mądre wsparcie ze strony wszystkich środowisk w których funkcjonuje.
3.Będzie systematycznie korzystał z terapii.
4.Program terapeutyczny który ma wykształcić prawidłowe umiejętności komunikacyjne został prawidłowo dobrany i będzie systematycznie realizowany.

Program stymulacji językowej dziecka .
1. Ćwiczenia oddechowe
- pogłębienie i rytmizacja oddechu
- wydłużenie fazy wydechowej
- masaże krtani
- ćwiczenia zmiany wysokości tonu
2.Ćwiczenia narządów artykulacyjnych
- ćwiczenia siły mięśni
- ćwiczenia zakresu ruchów
3. Wywoływanie głosek brakujących - ( r )
- ćwiczenia konieczne do wywołania głoski r
4. Automatyzacja wywołanych głosek w słowach ,wyrażeniach i zdaniach, historyjkach obrazkowych i mowie kierowanej.
4. Różnicowanie artykulacyjne i słuchowe wywołanych głosek szumiących z zastępującymi je wcześniej głoskami syczącymi.
5.Ćwiczenia rozwijające słuch fonematyczny
6. Ćwiczenia doskonalące umiejętności językowe : - szczególnie istotne w przypadku Dawida
- rozwiązywanie i budowanie zagadek
- zabawy z historyjkami obrazkowymi
- udzielanie odpowiedzi na pytania do wysłuchanych tekstów o różnym stopniu złożoności
- szukanie błędów gramatycznych i logicznych w wypowiedziach własnych i cudzych
- zadawanie pytań w różnych sytuacjach
- opowiadanie tekstów własnych i wysłuchanych
- umiejętność zawierania znajomości , sygnalizowania pragnień
- zdobywanie i uzupełnianie informacji.
Oprócz terapii logopedycznej chłopiec korzysta z zajęć z pedagogiem w naszej poradni.
Z uwagi na długotrwałe trudności w komunikacji ,zmienia się osobowość dziecka. Negatywne sygnały płynące z otoczenia a dotyczące jego mowy powodują ,iż wycofuje się z kontaktów werbalnych. Zniechęcają go też do oddziaływań logopedycznych. Warunkiem sukcesu jest współpraca nauczycieli , uczestniczenie Dawida w dodatkowych zajęciach w szkole, włączanie go w zajęcia w których może odnosić sukcesy. Podniesienie poczucia własnej wartości ma tutaj bardzo duże znaczenie.


Bibliografia :
1.Diagnoza i Terapia w logopedii .PKJ 2008. Pod red. J.Porayskiego-Pomsty
2. Leonard L.B. SLI – Specyficzne zaburzenie rozwoju językowego GWP 2006
3.Łuria A.R. Podstawy neuropsychologii. PZWL 1976
4.Styczek L. Logopedia 1980