Kwestionariusz osobowy dziecka uczęszczającego do świetlicy szkolnej skierowany do rodziców

Drodzy Państwo!
Poniższy kwestionariusz ma na celu dokonanie wstępnej diagnozy dotyczącej Waszego dziecka. Kwestionariusz jest anonimowy, a uzyskane dane pozwolą zaplanować pracę świetlicy szkolnej, usprawnić jej funkcjonowanie, uatrakcyjnić pobyt dziecka w świetlicy. Dziękujemy za zrozumienie i wypełnienie kwestionariusza.

1. Osoba wypełniająca:
- matka - babcia
- ojciec - dziadek

2. Płeć dziecka uczęszczającego do świetlicy:
- dziewczynka
- chłopiec

3. Rodzice pracujący:
4. Rodzice niepracujący:
- matka - matka
- ojciec - ojciec

5. Ilość dzieci Pani/Pana uczęszczających do świetlicy …………………………

6. Struktura rodziny:
pełna ………………… niepełna ……………………

7. Kto sprawuje opiekę nad dzieckiem?
……………………………………………………………………………………

8. Atmosfera domowa (dobra, bardzo dobra, alkohol, kłótnie, awantury).

9. Ile godzin będzie przebywać Pani/Pana dziecko w świetlicy?

10. Czy Pani/Pana dziecko chce uczęszczać do świetlicy?
a) chętnie
b) niechętnie
c) płacze
d) jest obojętne
e) inne ………………………………………………………

11. Czy dziecko wykazuje szczególne zainteresowania? Jakie? …………………………………………………………………………………………

12. Jak dziecko zachowuje się w kontaktach z rówieśnikami?
a) jest/ nie jest koleżeńskie
b) chętnie/ niechętnie dzieli się z rówieśnikami
c) pomaga/ nie pomaga innym
d) inne zachowania …………………………………………………

13. Jakie cechy charakteru wykazuje dziecko?
- jest płaczliwe - radosne
- rozdrażnione - zadowolone
- nerwowe - aktywne
- nadpobudliwe - chętne do działania
- impulsywne - samodzielne
- inne ………………………………………………………………………

14. Czy Pani/ Pana dziecko ma w domu odpowiednie miejsce do zabawy?
TAK NIE

15. Kto najczęściej z rodziny pomaga dziecku przy odrabianiu pracy domowej?
………………………………………………………………………………………


16. Jakie zajęcia dziecko lubi najbardziej? (można zaznaczyć dowolną liczbę odpowiedzi)
- sportowe
- czytelnicze
- plastyczne
- komputerowe
- konkursy
- gry planszowe
- inne ………………………………………………………………………

17. Jakich zajęć dziecko nie lubi najbardziej? (można zaznaczyć dowolną liczbę odpowiedzi)
- sportowych
- czytelniczych
- plastycznych
- komputerowych
- konkursów
- gier planszowych
- innych……………………………………………………………………

18. Według Pani/Pana dziecko bardziej odbiera kontakt
- wzrokowy
- słuchowy