Upoważnienie do działania w nagłych wypadkach - wzór

UPOWAŻNIENIE DO DZIAŁANIA W NAGŁYCH WYPADKACH



Imię i nazwisko dziecka:........................................


1. Lekarz rodzinny lub pediatra

Nazwisko Lekarza:

........................................

Numer telefonu:

........................................

Adres przychodni:

........................................

2. Postępowanie w nagłych sytuacjach

Wyrażam zgodę, aby Kadra Przedszkola nr 4 „Jarzębinka” podjęła ewentualne działania w wypadku zagrożenia stanu zdrowia mojego dziecka takich jak:

a) Wezwanie lekarza:

TAK / NIE

b) Wezwanie pogotowia ratunkowego:

TAK / NIE

c) Odwiezienie do szpitala:

TAK / NIE

Jeżeli życzą sobie Państwo, aby dziecko zostało odwiezione do wskazanego przez Państwa szpitala, prosimy podać jego nazwę i adres poniżej:

........................................
........................................

W nagłym wypadku dziecko chore lub po wypadku będzie przewiezione przez pogotowie ratunkowe do szpitala lub jeśli stan zdrowia dziecka na to pozwoli poczeka na osobę upoważnioną do odebrania go z placówki.



........................................
Podpis Rodziców lub Opiekunów