Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy szkolnej

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
NA ROK SZKOLNY 2012/2013

Świetlica czynna jest w godzinach 7:45 – 16:00.

Imię i nazwisko dziecka........................................ klasa .................
Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych ........................................ ........................................
Adres zamieszkania ........................................
Numer telefonu: matki....................................ojca ........................................
(numery telefonów będą wykorzystywane tylko w nagłych przypadkach, tj. choroba dziecka)

Upoważnienie

(Dotyczy dzieci, które nie ukończyły 7 roku życia, dzieci te mogą być odbierane tylko przez osoby dorosłe)

Ja........................................(imię i nazwisko rodzica/opiekuna) upoważniam do odbioru ze świetlicy szkolnej mojego dziecka następujące osoby (imiona i nazwiska osób upoważnionych do odbioru dziecka oraz stopień pokrewieństwa)
........................................ ........................................
........................................ ........................................
........................................ ........................................
........................................ ........................................
Osoba odbierająca dziecko ze świetlicy zobowiązana jest powiadomić o tym wychowawcę świetlicy.
Jednorazowe upoważnienie do odbioru dziecka przez inną osobę nie wymienioną wyżej należy przekazywać w formie pisemnej do wychowawcy świetlicy.

........................................
(data i czytelne podpisy rodziców)


Jeżeli dziecko będzie samo opuszczało świetlicę szkolną, należy wypełnić poniższe oświadczenie.
Oświadczenie

(dotyczy dzieci powyżej 7 roku życia)

Oświadczam, że wyrażam zgodę na samodzielne opuszczanie świetlicy szkolnej przez moje dziecko........................................ (imię i nazwisko dziecka). Przyjmuję na siebie całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka podczas jego samodzielnego powrotu do domu.
........................................
(data i czytelne podpisy rodziców)


Dziecko uczęszczające do świetlicy jest zobowiązane do przestrzegania regulaminu obowiązującego na terenie szkoły jak również regulaminu świetlicy.


........................................
(data i czytelne podpisy rodziców)