INFORMACJA NA TEMAT STANU ZDROWIA I ZALECEŃ DOTYCZĄCYCH DZIECKA
UDAJĄCEGO SIĘ NA WYCIECZKĘ DO......................
Organizowanej w dniach.............................(do wiadomości opiekunów lub służb medycznych)
Imię i nazwisko dziecka........................................
Imiona i nazwiska rodzicówprawnych opiekunów:
........................................
Miejsce zamieszkania:........................................
PESEL NE LEGITYMACJI SZKOLNEJ
Czy dziecko jest ubezpieczone w Narodowym Funduszu Zdrowia? TAK NIE *
Telefony kontaktowe na które można dzwonić w razie problemów z dzieckiem:
........................................
Problemy zdrowotne mojego dziecka, które mogą pojawić się:
........................................
Czy dziecko cierpi na chorobę lokomocyjną? TAK NIE*
Jeśli tak, to czy można mu podać AVIOMARIN lub inne leki na tę chorobę: TAK NIE*
(dziecko powinno posiadać je ze sobą)
Czy wyrażacie Państwo zgodę na podanie, bez konsultacji z lekarzem, tabletek przeciwbólowych typu: PANADOL, PARACETAMOL, IBUPROM, APAP? TAK NIE*
Leki których dziecko nie może przyjmować:
........................................
Przebyte choroby lub urazy, które mogą mieć wpływ na stan zdrowia dziecka w przyszłości (informacje istotne dla szpitala lub lekarza pogotowia)w razie udzielania pomocy:
........................................
Leki, które dziecko powinno przyjmować stale lub doraźnie w czasie wycieczki: (jeśli takie są to powinno je posiadać ze sobą i być poinformowane o sposobie ich przyjmowania)
........................................
Substancje, na które dziecko jest uczulone i nie może ich bezwzględnie przyjmować:
........................................
Inne ważne informacje dla opiekunów wycieczki:
........................................
Szczecin dnia...................................... ........................................
czytelny podpis rodzica lub prawnego opiekuna
*zaznaczyć odpowiednie