System opieki zdrowotnej w Polsce ze szczególnym uwzględnieniem opieki domowej

System opieki zdrowotnej w Polsce opiera się na systemie ubezpieczeniowym. Oznacza to powszechną dostępność, ale i trudności z zapewnieniem odpowiedniego finansowania. W artykule przedstawiono podstawy organizacji opieki zdrowotnej w Polsce, wyszczególniono akty prawne regulujące tę kwestię oraz opisano główne podmioty tworzące system. Przedstawione zostały organy odpowiedzialne za kształtowanie systemu opieki, zarówno na szczeblu krajowym jak i samorządowym. Szczególną uwagę poświęcono zdrowotnej opiece domowej, a zwłaszcza jej realizowaniu na dwóch polach – podstawowej opieki zdrowotnej oraz opieki paliatywno – hospicyjnej. Przedstawiona została szczegółowa organizacja tych dwóch gałęzi systemu opieki, dokonano analizy stanu kadr medycznych, dostępności do leczenia oraz przedstawiono system kształcenia specjalistów z tych dziedzin. Dokonano porównania dostępności do leczenia w Polsce oraz w Unii Europejskiej wykorzystując dane o ilości aktywnych zawodowo kadr medycznych. Osobno przedstawione zostały dane dla lekarzy, pielęgniarek i położnych zaangażowanych w zdrowotną opiekę domową, co pozwoliło na dokonanie indywidualnej analizy dla każdej z tych grupa zawodowych. Przedstawiona została polityka zdrowotna kraju i jej realizacja mająca na celu polepszenie sytuacji opieki zdrowotnej w Polsce oraz strategie wdrażane na poziomie lokalnym. Zidentyfikowano również przykłady dobrych praktyk jako wzory do wdrażania w systemie.

Zdrowotna opieka domowa realizowana jest w Polsce przede wszystkim przez struktury Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Jednak szerokie spektrum potrzeb pacjentów powoduje, iż często POZ nie jest w stanie sprostać zapotrzebowaniu na bardziej wyspecjalizowane usługi w związku z czym w system zdrowotnej opieki domowej włączane są inne instytucje. Ich wyszczególnienie zawarte zostało w tabeli 1.

Tabela 1. Główne podmioty zdrowotnej opieki domowej w Polsce.
Podmiot Realizacja opieki
Podstawowa Opieka Zdrowotna
- Lekarz rodzinny
- Pielęgniarka
- Położna
- Rehabilitant
Hospicjum domowe
- Lekarz
- Pielęgniarka
- Fizjoterapeuta
- Psycholog
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
- Opiekunka
Inne organizacje w tym fundacje i wolontariaty
- Wolontariusze bez wykształcenia medycznego

W zależności od zapotrzebowania pacjentów system opieki domowej w Polsce oferuje szerokie spektrum usług. Jak wspomniano wcześniej najbardziej rozpowszechniona jest podstawowa opieka zdrowotna, w której kluczową rolę pełni pielęgniarka najczęściej odwiedzająca chorego oraz lekarz. W przypadku gdy sytuacja wymaga opieki innej niż podstawowa wizyta domowa lekarza kończy się skierowaniem na badania do przychodni specjalistycznej, skierowaniem na leczenie szpitalne bądź natychmiastowym transportem chorego do szpitala. Drugą najczęstszą formą zdrowotnej opieki domowej są hospicja domowe oferujące opiekę nad osobami przewlekle chorymi, bardzo często w stanie terminalnym. Znaczącą większość pacjentów korzystających z usług hospicjum domowego stanowią osoby z zaawansowanym nowotworem złośliwym. W odróżnieniu od hospicjum stacjonarnego w hospicjum domowym opieka nad pacjentem odbywa się w jego środowisku domowym. Należy wyróżnić, iż w Polsce hospicja domowe wyspecjalizowały się w dwie grupy opiekujące się albo osobami starszymi albo dziećmi. W powszechnej opinii hospicja domowe dla dzieci są najlepiej rozwiniętą formą zdrowotnej opieki domowej w Polsce. Poza POZ oraz hospicjami domowymi w skład systemu wchodzi również Pomoc Społeczna oferująca usługi opiekunek świadczących pomoc w znacznie mniejszym zakresie niż pielęgniarki, ukierunkowaną znacznie bardziej na wsparcie społeczne niż medyczne, oraz cały szereg fundacji, wolontariatów i innych organizacji oferujących pomoc wolontariuszy bez wykształcenia medycznego.
Podkreślić należy, iż wszystkie formy zdrowotnej opieki domowej w Polsce, a zwłaszcza dwie podstawowe czyli POZ i hospicja domowe funkcjonują zarówno w zakresie państwowym, finansowane z środków publicznych (NFZ) jak i w systemie prywatnym, finansowane z środków prywatnych (prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych lub opłat bezpośrednich). Koszty usług w sektorze prywatnym są bardzo zróżnicowane i wahają się w szerokim spektrum w zależności od wachlarza oferowanych usług.
W strukturze podstawowej opieki zdrowotnej świadczącej usługi zdrowotnej opieki domowej kluczową funkcję pełni lekarz rodzinny oraz pielęgniarka środowiskowa. Lekarz pracujący w POZ aby zostać lekarzem rodzinnym zgodnie z systemem kształcenia podyplomowego odbywa specjalizację z zakresu medycyny rodzinnej trwającą około 5 lat. W Polsce obecnie praktykuje około 150000 lekarzy w tym ponad 8000 specjalistów z zakresu medycyny rodzinnej, jest to jedna z najliczniejszych specjalizacji.
W związku z tendencją starzenia się społeczeństwa oraz coraz większych oczekiwań co do jakości i dostępności usług medycznych należy oczekiwać znaczącego wzrostu zapotrzebowania na usługi pielęgniarskie, w tym na usługi z zakresu pielęgniarstwa wchodzącego w skład zdrowotnej opieki domowej. W związku z tym konieczne są działania mające na celu zwiększenie liczby aktywnych zawodowo pielęgniarek.

Realizacja zdrowotnej opieki domowej przez pielęgniarki odbywa się na podstawie skierowania lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza, który prowadził leczenie w szpitalu. Pacjent obłożnie długotrwale chory wymagający zabiegów pielęgniarskich może być zakwalifikowany do:
- opieki długoterminowej realizowanej w domu
- stacjonarnego zakładu opieki długoterminowej lub
- objęty opieką przez pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej [10]

Niezbędnym uzupełnieniem powyższych zadań pielęgniarskich są usługi opiekuńcze, do zapewnienia których zobowiązane są rodzina, opiekunowie prawni lub – w razie takiej konieczności - instytucje opieki społecznej. Aby lekarz mógł skierować pielęgniarkę do opieki domowej nad chorym musi zaistnieć konieczność wykonania u chorego przynajmniej jednego z następujących świadczeń:
- kroplowe wlewy dożylne
- opatrywanie ran, odleżyn lub owrzodzenia troficznego podudzi
- karmienie przez zgłębnik
- karmienie przez przetokę
- pielęgnacja przetoki
- zakładanie i usuwanie cewnika
- płukanie pęcherza moczowego
- pielęgnacja rurki tracheotomijnej

Ocena stanu zdrowia pacjenta zakwalifikowanego do opieki domowej, aktualizowana jest raz w miesiącu. Lekarz, dokonując tej oceny, powinien uwzględnić także czynności życia codziennego, które pacjent może wykonać sam lub z pomocą, albo nie może wykonać ich wcale. Pod uwagę brane są takie kryteria, jak: samodzielność w spożywaniu posiłków, przemieszczanie się, utrzymanie higieny osobistej. Wartym podkreślenia jest fakt, że rola pielęgniarki rodzinnej nie ogranicza się jedynie do procesu leczniczego. Działania podejmowane przez pielęgniarki POZ mają również na celu przygotowanie pacjentów w możliwie najkrótszym czasie do samodzielności w chorobie lub niepełnosprawności, jak również edukację rodziny i opiekunów w celu zapewnienia pacjentowi pomocy w realizacji czynności życia codziennego. Wedle przepisów Narodowego Funduszu Zdrowia pielęgniarka, skierowana do opieki domowej, powinna swe czynności wykonywać w dni powszednie od 8.00 do 20.00 oraz w soboty, niedziele i dni ustawowo wolne od pracy w medycznie uzasadnionych przypadkach. Opieka bezpośrednia nad jednym pacjentem nie może trwać krócej niż 1,5 godziny dziennie, średnio 4 razy w tygodniu. Czas objęcia chorego pielęgniarską opieką długoterminową jest uzależniony od stanu zdrowia pacjenta, ale nie może przekraczać 6 miesięcy.
W zdrowotnej opiece domowej realizowanej w ramach POZ działania lekarza oraz pielęgniarki uzupełnia położna środowiskowa. Położna środowiskowa/rodzinna to położna zatrudniona w podstawowej opiece zdrowotnej realizująca zadania z zakresu opieki nad rodziną, szczególnie z zakresu opieki położniczo-ginekologicznej i nad dzieckiem. Z uwagi na specyfikę miejsca świadczenia usług położna środowiskowa podejmuje działania z zakresu [11]:
- promocji zdrowia
- profilaktyki chorób
- świadczeń pielęgnacyjnych
- świadczeń leczniczych
- świadczeń diagnostycznych
- świadczeń rehabilitacyjnych

W ramach swoich działań położna realizuje kompleksową opiekę obejmującą:
- opiekę przedkoncepcyjną
- opiekę okołoporodowi nad kobietą, noworodkiem i rodziną
- opiekę w schorzeniach ginekologicznych i onkologicznych
- opiekę nad płodem, noworodkiem i niemowlęciem
- opiekę nad kobietą w każdym okresie życia

Podkreślić należy, że wyżej opisane problemy dotyczące środowiska pielęgniarskiego są równie aktualne w przypadku położnych. Znaczące braki w personelu oraz niskie wynagrodzenia powodują, iż często spotkać można się z niedoborem położnych większym nawet niż w przypadku personelu pielęgniarskiego. W Polsce prawo wykonywania zawodu położnej posiada 33841 położnych [8] z czego aktywnych zawodowo jest jedynie 24844 [9] czyli 73%. Wskaźnik odejścia z zawodu jest więc jeszcze większy niż w przypadku pielęgniarek i wynosi 27% wobec 23% dla pielęgniarek.
Zdrowotna opieka domowa w Polsce boryka się z identycznymi problemami jak cały system opieki zdrowotnej. Brak wystarczających nakładów finansowych, nadmierna biurokracja oraz niedobór kadr specjalistycznych powodują, że dostępność do opieki zdrowotnej jest często ograniczona. Skutkuje to gwałtownym rozwojem sektora prywatnego, na korzystanie z usług którego stać jednak niewielką część społeczeństwa. Podkreślić jednak należy, że problemy te uwidaczniają się przede wszystkim w lecznictwie specjalistycznym, zdrowotna opieka domowa realizowana głównie w systemie POZ zapewnia lepszą dostępność. Również drugi podstawowy człon opieki domowej czyli hospicja wyróżniają się na tle całości, poświęca się im szczególną uwagę ze względu na profil pacjentów, a lukę powstałą z niedoboru placówek publicznych wypełniają ośrodki niepubliczne, często nieodpłatne – organizacje, fundacje, Caritas.
Pomimo posiadania wysoko wykwalifikowanej kadry medycznej głównym problemem wydaje się brak wystarczających nakładów finansowych. Problem ten dotyka zarówno kształcenia dalszych kadr co powoduje ich niedobór jak i brak środków na sam proces leczenia. Problemy te są powoli acz systematycznie usuwane poprzez wdrażanie Narodowego Programu Zdrowia.
Podkreślić jednak należy, iż pomimo problemów z jakimi boryka się zdrowotna opieka domowa jak i cały system opieki zdrowotnej na wielu przykładach zidentyfikować można dobre praktyki, głównie dzięki ogromnemu zaangażowaniu kadr medycznych.

Zapraszamy do odwiedzenia strony projektu międzynarodowego HEPPY Healthcare: Parents Pathways and functional profile, realizowanego przez Akademię Humanistyczno-Ekonomiczną w Łodzi http://heppy.projectize.eu/