Diagnoza środowiskowa w szkole

ROZPOZNANIE ŚRODOWISKA
UCZNIÓW KL............. W ROKU SZKOLNYM 2010/2011
WYCH........................................
(Wypełnioną ankietę oddajemy pedagogowi do 30.09.2010.

1. Struktura rodziny ucznia:
• Sieroty.............................
• Półsieroty.............................
• Rodzina niepełna/rozbita

Imię i nazwisko ucznia Imię i nazwisko prawnego opiekuna Ograniczenie władzy rodzicielskiej (imię i nazwisko) Pozbawienie władzy rodzicielskiej
(imię i nazwisko)

• Rodzina zrekonstruowana

Imię i nazwisko ucznia Imię i nazwisko prawnego opiekuna ucznia Imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę nad uczniem Regulacja prawna opieki nad dzieckiem

• Rodzina zastępcza
........................................

........................................

........................................
• Rodzina wielodzietna (3 i więcej dzieci)
........................................

........................................

........................................

........................................

2. Patologia w rodzinie

• Alkoholizm, narkomania
........................................
• Ograniczenie władzy rodzicielskiej rodzica/rodziców

Imię i nazwisko rodzica mającego ograniczoną władzę rodzicielską Imię i nazwisko rodzica pozbawionego władzy rodzicielskiej

• Nadzór kuratorski nad rodziną

Imię i nazwisko ucznia Kogo dotyczy nadzór Imię i nazwisko kuratora


3. Trudna sytuacja materialna rodziny:
• Bezrobocie........................................
• Przewlekłe choroby rodziców
........................................

4. Problemy szkolne ucznia w nauce
• Opóźnienie realizacji obowiązku szkolnego o:
- 1 rok........................................
- 2 lata........................................
- 3 lata........................................
• Deficyty rozwojowe (potwierdzone w opinii/orzeczeniu poradni psychologiczno-pedagogicznej) ilość uczniów.....................................
• Upośledzenie umysłowe (potwierdzone w orzeczeniu poradni psychologiczno-pedagogicznej)........................................
5. Problemy zdrowotne ucznia:
• Zaburzenia uwagi i koncentracji........................................
........................................
• ADHD........................................
• Zachowania opozycyjno-buntownicze (udokumentowane)
........................................
• Podejrzenie o w/w zaburzenia (skierowanie na badania)
........................................
• Przewlekłe choroby (orzeczenie ZUS o niepełnosprawności, chorobie, zasiłek/dodatek pielęgnacyjny)
........................................
• Alergie, potwierdzone przez lekarza
........................................

6. Niedostosowanie społeczne ucznia:
• Wagary
- Ciągłe........................................
- Pojedyncze........................................
• Próby nikotynowe........................................
• Kradzieże........................................
• Stosowanie przemocy........................................
• Niszczenie mienia........................................