Opis i analiza przypadku: Zaburzenia mowy z cechami dysfazji dziecięcej o typie mieszanym

OPIS I ANALIZA PRZYPADKU
ROZPOZNANIA I ROZWIĄZANIA PROBLEMU LOGOPEDYCZNEGO

Dotyczy: Jakub D., kl. I, SP 11, rok szk. 2010/2011
Diagnoza w poradni: Zaburzenia mowy z cechami dysfazji dziecięcej o typie mieszanym

WSTĘP

W niniejszym studium prezentowany jest chłopiec o imieniu Jakub, obecnie w wieku lat 8, uczęszczający do I klasy. Został zgłoszony do logopedy w poradni na początku obowiązkowej edukacji przedszkolnej na wniosek rodzica. Chłopiec ma brata bliźniaka i dwoje dorosłego rodzeństwa. Wychowuje się w pełnej rodzinie. Rodzice zdrowi, dbający o dzieci, ze średnim wykształceniem. Matka zajmuje się domem i wychowywaniem dzieci. Ojciec często wyjeżdża do pracy za granicę. Mieszkają w 3- pokojowym mieszkaniu. Chłopcy zajmują pokój razem z dorosłym bratem.
Po wstępnym rozpoznaniu, do terapii zakwalifikowano obu chłopców, jednak sprawność mówienia u Kuby była wyraźnie niższa niż u brata. W zasobie językowym Jakuba brakowało prawie wszystkich spółgłosek. Były też większe niż u Maksymiliana problemy z wykonywaniem wstępnych ćwiczeń.
Praca prezentuje szczegółowy opis i analizę nieprawidłowego rozwoju mowy oraz przebieg terapii jednego z bliźniaków, u którego ustępowanie zaburzeń jest powolne, a terapia zapowiada się na dłuższą niż 2 lata. Aktualnie Maksymilian nie przejawia już wad artykulacji i spontanicznie wypowiada się dość rozwiniętymi zdaniami. Towarzyszy jednak bratu w zajęciach zespołowych. Praca terapeutyczna z Jakubem będzie kontynuowana w II klasie w roku szkolnym 2011/2012.
I. IDENTYFIKACJA PROBLEMU: opis źródeł trudności rozwojowych chłopca
W listopadzie 2009 roku mama zgłosiła na konsultację logopedyczną w poradni dwóch chłopców bliźniaków (Jakuba i Maksymiliana), będących wówczas w wieku 6 i pół roku.
Podczas wstępnego rozpoznania w drodze obserwacji kierowanej ustalono pełne rozumienie mowy dialogowej. Jakub porozumiewał się z logopedą stosownie do okoliczności równoważnikami i krótkimi zdaniami, ale bardzo niezrozumiałymi. Starał się wykonywać polecenia dotyczące zabaw, ćwiczeń i zadań o charakterze logopedycznym. W bezpośrednim kontakcie nie porozumiewał się gestem, ale gdy zauważał, że jest nie rozumiany, przestawał mówić. Nie potrafił wnieść żadnych poprawek do swoich wypowiedzi, aby były one bardziej zrozumiałe dla odbiorcy. Z rozmowy z mamą wynikało, że na terenie domu, chłopcy mówią dużo, są wręcz gadułami.
Z uzyskanej próbki mówienia na podstawie nazywania pojedynczych obrazków, opisywania ilustracji i opowiadania ułożonych przez siebie 3 – elementowych historyjek wynikało, że chłopiec nie ma problemów z odbiorem mowy, ale tylko z jej nadawaniem.
Z treści i jakości nawiązanego kontaktu werbalnego z Kubą wynikało, że można mówić o następujących cechach mowy:
• wypowiedzi są bardzo krótkie, ale kontakt słowny podejmuje dość chętnie;
• powstające wypowiedzenia słowne są niezrozumiałe pod względem artykulacji;
• wypowiedzenia zdaniowe buduje poprawnie pod względem szyku wyrazów;
• wyrazy w wypowiedzeniu są używane adekwatnie do ich znaczenia;
• ogólny poziom wypowiedzi odpowiada mniej więcej na około 3 rok życia;
• rozumie polecenia i pytania, potrafi formułować pytania i prośby;
• płynność mowy jest odpowiednia;
• cechy prozodyczne mówienia zachowane;
• przebieg toru oddechowego bardzo płytki, jakby przerywany;
• oddychanie mieszane, często przez usta;
• głos lekko gardłowy;
• w trakcie artykulacji występują silne zniekształcenia, opuszczenia i przestawienia głosek, sylab i grup spółgłoskowych w wyrazach;
• brakuje w zasobie dźwięków mowy większości fonemów;
• występują liczne zniekształcenia fonetycznej budowy wyrazów.
Z obserwacji wynikało, że zarówno Kuba, jak i jego brat są wystarczająco dojrzali do współpracy w trakcie terapii logopedycznej. Niemniej obserwuje się istotne oznaki ruchliwości Kuby, trudności ze skupianiem i utrzymywaniem uwagi na zadaniu, oraz znaczną męczliwość. Emocjonalnie wrażliwy i bardzo ambitny, ale świadomy swoich niemożności. Brakuje mu wiary w to, że kiedyś będzie wyraźnie mówił.
Po orientacyjnym rozpoznaniu stanu rozwoju mowy, na kolejnych spotkaniach dokonano badań uzupełniających, celem ustalenia stanu rozwoju:
• słuchu fonemowego;
• zdolności rozpoznawania początkowych i końcowych dźwięków mowy w podanych słowach;
• ustalenia stanu aparatu artykulacyjnego (kształt zębów i zgryzu, długość wędzidełka podjęzykowego, kształt podniebienia);
• sprawności kinestezji, praksji i koordynacji narządów mowy.
Badania uzupełniające pozwoliły precyzyjniej określić problem zgłoszonego dziecka.
Badanie słuchu fonemowego na abstrakcyjnych wyrazach różniących się jednym fonemem wykazywało istotnie wolniejszy rozwój. Zdolność rozpoznawania pierwszej głoski w znanym słowie była u Kuby niewykształcona. To samo dotyczyło wysłuchiwania końcowych głosek.
Cechy anatomiczne aparatu artykulacyjnego chłopca to duże, nieruchome policzki; mała cofnięta żuchwa; wiotkie wargi. Budowa języka prawidłowa, ale jego mięśnie bardzo wiotkie. Chłopiec miał duże problemy z celowym przyjmowaniem kształtów języka i ruchami w określonym kierunku. Podniebienie prawidłowe; zgryz w trakcie rozwoju; zęby zdrowe. Długość i kształt wędzidełka podjęzykowego bez zastrzeżeń.
Dodatkowo w ramach badań specjalistycznych poproszono mamę o badanie neurologiczne, w celu weryfikacji hipotezy o mózgowym pochodzeniu występujących zaburzeń mowy. Poproszono również o konsultację z foniatrą oraz wykonanie kontrolnego badania słuchu.
W literaturze przedmiotu opisany powyżej problem nazywany jest dysfazją rozwojową, (w skrajnych stanach stosuje się termin afazja). Występuje u dzieci jako pierwotne i specyficzne zaburzenie rozwoju językowego (Jarzębowska, 2003). Wynika z patologii mózgu i powoduje różnego typu i stopnia zaburzenia rozwojowe. W afazji dziecięcej nieprawidłowości rozwoju mowy są pierwotną konsekwencją, wynikającą z dysfunkcji mózgu, oraz istniejącą od początku rozwoju psychofizycznego dziecka.
W polskiej literaturze afazję rozwojową, jako zaburzenie rozwoju mowy pochodzenia centralnego, określa się różnymi terminami: alalią, głuchoniemotą, niedokształceniem mowy o typie afazji, wrodzonym niedorozwojem ekspresji słownej (albo ekspresji i recepcji), specyficznym upośledzeniem rozwoju języka i jeszcze wieloma innymi. Z różnorodności terminologicznej wynika wiele problemów opisowych i diagnostycznych, gdyż terminom tym nie zawsze przypisuje się to samo znaczenie.
W Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD - 10), zaburzenia rozwojowe związane z dysfunkcją obszarów mózgu odpowiedzialnych za mowę zalicza się do kategorii specyficznych zaburzeń rozwoju mowy i języka. W zależności od objawów nieprawidłowości rozwoju językowego wymienia się: zaburzenia ekspresji mowy, rozumienia mowy, bądź obie sfery łącznie.
Inna międzynarodowa klasyfikacja (DSM - IV) w kategorii zaburzeń komunikacji wyróżnia zaburzenia ekspresji językowej, jako rozwojowe lub nabyte trudności z mówieniem. W cięższych przypadkach zaburzeniu ulega również sfera rozumienia mowy (Jarzębowska, Pelc – Pękala, 2003).

II. GENEZA I DYNAMIKA ZJAWISKA
(Dane pochodzą z rozmowy z rodzicem, z obserwacji tzw. kierowanej podczas zajęć logopedycznych, analizy wytworów dziecka, opinii ze szkoły, wyników badań lekarskich, diagnozy logopedycznej)

Chłopiec urodzony z ciąży bliźniaczej, w wyniku cesarskiego cięcia, po 38 tygodniach prawidłowo przebiegającej ciąży. Waga urodzeniowa Kuby 2700g, długość ciała 50 cm. Brat bliźniak, waga 3200, długość 54 cm. Po urodzeniu Kubie przyporządkowano 8 punktów w skali Apgar (bratu 9). Po jednym punkcie ujęto za kolor skóry i oddech. Przesiewowe badanie słuchu po urodzeniu wskazywało na prawidłowy stan u obojga dzieci.
W pierwszym roku życia chłopcy nie chorowali. Od początku byli karmieni butelką i nie mieli kłopotów z apetytem. Samodzielnie siedzieli od 7 miesiąca życia, Kuba jednak nieco później. Oboje zaczęli chodzić przed rokiem, mniej więcej jednocześnie. Mama mówi, że fizycznie byli bardzo sprawni.
W drugim półroczu pierwszego roku życia zachowywali się tak jak starsze dzieci w rodzinie. Mama nie zauważała szczególnych oznak do niepokoju. Spontanicznie wydawali nieartykułowane dźwięki. Byli pogodnymi dziećmi. W nocy spali spokojnie, ale długo domagali się karmienia w porze nocnej. Rozwój ogólny dzieci w pierwszym roku życia nie budził niepokoju rodziców.
Pierwsze słowa (mama, tata) chłopcy mówili po roku, ale nie pojawiały się kolejne. Rodzice zauważyli to dopiero w drugim roku życia. Wtedy upewnili się, że dzieci słyszą (badanie słuchu). Zauważali, że sensownie bawią się i reagują, ale w ich zasobie słownictwa nie pojawiają się zrozumiałe słowa. Chłopcy bardzo dobrze porozumiewali się miedzy sobą, jakby bez słów. Zgodnie ze sobą współpracowali i wydawało się rodzicom, że wszystko jest w porządku. Dzieci nawiązywały kontakt z rodzicami i starszym rodzeństwem dzięki niezrozumiałym dźwiękom i gestom.
Po 2 roku życia mama zauważyła, że ilość dźwięków wskazujących na słowa nieco zwiększa się i są łączone w zdania, niestety zupełnie niezrozumiałe, nawet dla niej samej. Nie szukała jednak pomocy u specjalistów, licząc na to, że z czasem dzieci zaczną mówić bardziej zrozumiale. Również pediatra nie widział powodów do niepokoju.
Chłopcy nie chodzili do przedszkola, ale mama starała się z nimi mądrze bawić. Kupowała książeczki, opowiadała i czytała dzieciom. Atmosfera między nimi była ciepła i spokojna. Chłopcy byli pogodni i chętni do współpracy. Nie było problemów z zachowaniem.
Od września 2009 roku zgodnie z wiekiem poszli do szkolnego oddziału przygotowania przedszkolnego. W listopadzie mama przybyła z dziećmi do logopedy w poradni. Ponaglana przez nauczyciela w końcu zrozumiała, że jest konieczna pomoc specjalistyczna. Była gotowa do współpracy.

III. ZNACZENIE PROBLEMU dla rozwoju dziecka i jego funkcjonowania w szeroko rozumianym środowisku życia (odwołanie do literatury)

Silne zaburzenia artykulacji oraz sfera gramatyczno-leksykalna języka negatywnie wpływa na rozwój komunikacji z otoczeniem. Kuba świetnie porozumiewał się z bratem bliźniakiem, ale nie był rozumiany nawet przez rodziców. Dorosłe rodzeństwo głośno komunikowało bark wiary w zrozumiałe mówienie bliźniaków. W praktyce kontakty społeczne chłopców w znacznej mierze koncentrowały się na ich wzajemnych relacjach, a te nie koniecznie wymagały słów. Ilość satysfakcjonujących kontaktów społecznych Kuby z innymi dziećmi w szkole była ograniczona. Z opinii nauczyciela wynikało, że wśród dzieci w grupie panowało przekonanie, że chłopcy dobrze się rozumieją, ale nikt inny ich nie rozumie.
Konsekwencją takiego stanu komunikacji jest ograniczenie ilości powstających interakcji społecznych i nieprawidłowości w rozwoju emocjonalnym.
Wiele badań donosi (np. Krasowicz – Kupis, 1999), że zaburzenia w rozwoju językowym, negatywnie warunkują kształtowanie się procesów poznawczych, przede wszystkim myślenia słowno – logicznego, wnioskowania, porównywania czy abstrahowania. Słabo rozwijająca się mowa czynna utrudnia tworzenie się w umyśle pojęć ogólnych. Występują trudności z definiowaniem pojęć i rozwijaniem mowy opowieściowej. Utrzymuje się ograniczony zasób słownictwa, głównie są to rzeczowniki i czasowniki. Pozostałe części mowy stosowane są rzadko, albo wcale.
Badania i obserwacje w trakcie diagnozy psychologicznej wskazują, że przyczyny trudności szkolnych wynikają m.in. z problemów w sferze językowej. Z trudnościami w gramatycznej i leksykalnej sferze języka współwystępują zaburzenia w sferze słuchowej, co w dalszej konsekwencji może warunkować poziom inteligencji słownej.
Z badań Herzyk (1992) wynika, że cofanie się zaburzeń i przywracanie prawidłowych funkcji mowy u dzieci jest możliwe dzięki specjalistycznej terapii. Jej efekty są wyrazem dużej plastyczności funkcjonalnej rozwijającego się mózgu dziecka. Pod wpływem stymulacji mózgu w formie ćwiczeń ortofonicznych, artykulacyjnych, słuchowych i motorycznych dochodzi do reorganizacji neurobiologicznej i uruchomienia się możliwości kompensacyjnych mózgu dziecka.

SCHEMAT POSTĘPOWANIA ROZPOZNAWCZEGO W PRZYPADKU
AFAZJI I DYSFAZJI DZIECIECEJ (na podstawie literatury)
W przypadku afazji zaburzeniu mogą ulec wszystkie funkcje mowy.
Pacjent nie potrafi nawiązać kontaktu z otoczeniem: nie mówi, nie rozumie, nie reaguje na polecenia, nie odpowiada głosem, gestem, ani mimiką na polecenia. Dlatego należy sprawdzić, czy nie nabycie czynności mowy dotyczy nadawania, odbioru, czy obu tych zdolności.
Afazja (dysfazja) dziecięca dotyczy tylko dzieci do 7 roku życia, gdy nie opanowały jeszcze czynności czytania i pisania.

ETAP OKREŚLENIA PROBLEMU
1. Badanie wstępne:
• Rozmowa z rodzicem i próba nawiązania kontaktu werbalnego z dzieckiem.
Badanie rozpoczyna się od bardzo szczegółowego wywiadu. Należy ustalić obciążenia dziedziczne, występowanie schorzeń psychicznych, nerwowych i neurologicznych zaburzeń mowy. Istotne są dane o poważnych trudnościach w nauce w najbliższej rodzinie dziecka. Informacje o przebytych urazach psychicznych i fizycznych, chorób wieku dziecięcego, przebiegu rozwoju somatycznego psychicznego ze szczególnym uwzględnieniem ilości i jakości kontaktów społecznych oraz umiejętności porozumiewania się.
• Obserwacja w środowisku życia dziecka i tzw. rozmowa kierowana.
Należy zebrać dane o zachowaniu dziecka, zwłaszcza poza werbalnego, jego ciekawości poznawczej i zdolności koncentracji uwagi. W obserwacji kierowanej obserwujemy sprowokowane przez logopedę zachowania dziecka. Jest to okazja do przeprowadzenia orientacyjnego badana mowy. Należy pamiętać, że afazji dziecięcej mogą towarzyszyć inne objawy uszkodzeń mózgu, takie jak: zaburzenia ruchowe w postaci niedowładów i porażeń połowicznych ciała, zaburzenia ruchów bardziej złożonych (apraksja).
• Orientacyjne badanie mowy.
Ocenie podlega to czy dziecko w ogóle rozumie mowę, czy nawiązuje kontakt werbalny. W przypadku nawiązywania kontaktu werbalnego zwraca się uwagę na takie cechy
wypowiedzi jak:
1. ilość (czy mówi dużo i chętnie),
2. jakość (czy poprawnie buduje zdania, czy występują agramatyzmy, zniekształcenia fonetycznej budowy wyrazów, czy wyrazy używane są adekwatnie),
3. poziom wypowiedzi ( czy jest on zgodny z normą wiekową),
4. rodzaj i charakter trudności w wypowiedziach (czy rozumie polecenia, pytania, czy potrafi odpowiadać i zadać pytania, czy mowa jest zrozumiała),
5. płynność i tempo mowy,
6. przebieg toru oddechowego.
• Badania uzupełniające:
1. badanie percepcji słuchowej (analizy , syntezy i pamięci słuchowej),
2. badanie słuchu fonematycznego,
3. badanie kinestezji, praksji i koordynacji narządów mowy,
4. badanie stanu aparatu artykulacyjnego (kształt zębów i zgryzu, wędzidełko podjęzykowe, kształt podniebienia).
W toku badań należy pamiętać, że wyniki odnosimy do normy rozwojowej, czyli należy:
• uwzględnić ewentualną niedojrzałość aparatu artykulacyjnego, oaraz
• nie zakończony proces kształtowania się słuchu fonemowego.
Powyższe dane mają na celu nazwanie problemu dziecka, czyli określenie rodzaju zaburzenia mowy.
2. Badania specjalistyczne: jeżeli dziecko nie było wcześniej badane neurologicznie, na tym etapie kieruje się do neurologa w celu potwierdzenia diagnozy o mózgowym pochodzeniu występujących zaburzeń mowy.

3. Badanie podstawowe to ETAP FORMUŁOWANIA HIPOTEZ
I. Badanie rozumienia mowy
Wstępną zdolność percepcji mowy można ustalić na podstawie prostych poleceń.
Czynność odbioru = percepcji= rozumienia mowy diagnozuje się na różnych poziomach;
1) na poziomie pojedynczych słów bada się rozumienie rzeczowników, czasowników, przymiotników, liczebników, przysłówków;
2) na poziomie prostych połączeń słownych bada się zdolność rozumienia: stosunków przestrzennych (przyimki), form fleksyjnych, poleceń, pytań;
3) na poziomie zdań złożonych diagnozuje się zdolność rozumienia struktur składniowych.

II. Badanie mówienia
Zaczyna się od swobodnej rozmowy z dzieckiem. Spontaniczne wypowiedzi analizuje się pod kątem ekspresji, czyli ocenia się:
• czy mowa jest płynna,
• czy ma odpowiednie tempo, rytm, melodię,
• ocenia się umiejętność używania różnych części mowy,
• stosowania struktur gramatycznych (czy i jak dziecko buduje zdania),
• form fleksyjnych (czy dobrze odmienia wyrazy i stosuje prawidłowe końcówki).

Badanie mowy w aspekcie leksykalnym:
Chodzi o ustalenie zasobu słownictwa czynnego (np. na podstawie zestawu obrazków). Badanie to powinno uwzględniać umiejętność nazywania:
• przedmiotów, obiektów i zjawisk (rzeczowników),
• czynności i procesów (czasowników),
• cech przedmiotów, zjawisk (przymiotników).

Badanie mowy w aspekcie fonetycznym:
Bada się tylko w przypadku dysfazji. Ustala się zasób fonemów.
W afazji badanie wymienionych aspektów mowy przeprowadza się na różnych próbkach mowy: na mowie dialogowej, opowieściowej, zautomatyzowanej, reproduktywnej. Zachowania werbalne w wymienionych próbkach mowy mogą stanowić podstawę diagnozy różnicowej poszczególnych typów afazji.
Pełne rozpoznanie determinuje program i przebieg procesu terapeutycznego:
• dobór metod,
• narzędzi,
• oraz prognozę.
Weryfikacja hipotezy następuje w toku trwania terapii logopedycznej.
Najczęściej zdarzają się pacjenci o typie afazji mieszanej z przewagą objawów zaburzeń typu motorycznego, bądź sensorycznego. Pacjenci różnią się miedzy sobą różnorodnością objawów, stopniem ich nasilenia, co wynika z różnorodnej lokalizacji uszkodzenia i jego głębokości. Postawienie trafnej diagnozy i przebieg terapii dodatkowo warunkuje działanie czynników wynikających z różnic indywidualnych (Jarzębowska, 2003).

IV. DIAGNOZA LOGOPEDYCZNA I WNIOSKI POSTDIAGNOSTYCZNE

Chłopiec wstępnym rozpoznaniu stanu rozwoju mowy i sformułowaniu hipotezy o możliwym mózgowym podłożu istniejących nieprawidłowości, mama wykonała zalecone badanie neurologiczne. Jego wynik nie był prawidłowy i należy je powtórzyć po upływie pół roku. Badanie audiologiczne i foniatryczne wykluczyło deficyty anatomiczne i słuchu fizjologicznego.
Mowa spontaniczna z trudem pełni funkcje komunikacyjną. Chłopiec porozumiewa się równoważnikami i krótkimi zdaniami, nie zrozumiałymi dla otoczenia. Jest to skutek dużej wiotkości mięśniowej artykulatorów (języka, warg, podniebienia miękkiego, policzków) i istotnie zaburzonej koordynacji narządów mowy. Wymowa jest spieszczona i charakterystyczna dla etapu rozwoju przed 3 rokiem życia. Większość spółgłosek jest silnie zniekształcona. W słowach występują liczne opuszczenia, zniekształcenia i przestawienia sylab i grup spółgłoskowych. Głoski dźwięczne są zamieniane na zmiękczone bezdźwięczne. Szumiące i syczące na ciszące (ś, ć, ż, dź). Nie występują głoski związane z pionizacją języka: l, r, (zamiana na j), oraz n. Prawidłowo brzmią tylko samogłoski.
W mowie spontanicznej Kuba formułuje pytania i prośby. Mają one jednak bardzo prostą strukturę i obfitują w liczne błędy gramatyczne. W mowie dialogowej trudno doszukać się stosowania form fleksyjnych. Szyk krótkiego zdania i elementy prozodyczne mowy, nie budzą zastrzeżeń. W zasobie słownictwa czynnego jako dominujące występują rzeczowniki i czasowniki. Pozostałe części mowy używane są rzadko.
Mocną stroną ogólnego rozwoju Kuby jest zgoda na współpracę z logopedą i podejmowanie wysiłku związanego z wywoływaniem dźwięków mowy. Również odpowiedni potencjał umysłowy i emocjonalny pomyślnie prognozują przebieg terapii logopedycznej, choć raczej długiej i żmudnej.
Na początkowym etapie terapii najważniejsze było, aby w domu był kontynuowany masaż języka i warg, gdyż stanowiło to podstawę do powodzenia dalszej terapii.
Po kilku spotkaniach logopedycznych oraz intensywnych masażach w domu, prowadzonych przez mamę, chłopiec zaczął wykonywać większość ćwiczeń motorycznych. Uzyskany efekt poprawy sprawności motorycznej zupełnie nie przekładał się jednak na zdolność powtórzenia prawidłowego dźwięku.
Obserwacja postępów terapii, wynik badania neurologicznego oraz rozmowa z mamą o przebiegu rozwoju mowy wskazywały, że prezentowane duże zniekształcenia artykulacji noszą znamiona dysfazji dziecięcej.
Wnioski:
• Przyczyny zaburzeń mowy w sferze nadawania wynikają z funkcjonowania układu nerwowego.
• Obecne są silne zaburzenia czucia, praksji i koordynacji artykulatorów.
• Współwystępują zaburzenia w sferze słuchowej polegające na niemożności identyfikowania i kontrolowania dźwięków mowy, oraz ich właściwego łączenia w sensowne słowa.
• Spóźniona reakcja rodziców na problemy komunikacyjne dziecka oznaczało, że dziecko wkroczy w obowiązek szkolny z bardzo poważnymi zaburzeniami w sferze artykulacji oraz z niewykształconymi funkcjami słuchowymi, niezbędnymi do podjęcia nauki czytania.

V. PROGNOZA:
Negatywna:
• Znaczne zaburzenia motoryki artykulatorów powodują, że standardowe ćwiczenia aktywne dziecka, wzmacniające sprawność języka, warg, policzków, podniebienia będą niewystarczające.
• Poważne trudności z nabyciem umiejętności czytania i pisania w klasie I.
• Pojawienie się problemów emocjonalnych i adaptacyjnych na terenie szkoły w związku z trudnościami komunikacyjnymi z rówieśnikami.
• Znaczna częstotliwość wykonywania masażu logopedycznego i aktywnych ćwiczeń motorycznych (2 – 3 razy dziennie ) po powrocie ze szkoły, uszczupli czas wolny przeznaczony na zabawę.
• Cofanie się uzyskanych efektów po przerwie chorobowej, świątecznej, lub innej.
• Wzmożenie się męczliwości chłopca w skutek obciążenia systematycznymi ćwiczeniami.
• Wystąpienie oporu przeciw wysiłkowi podejmowania często powtarzalnych ćwiczeń.
• Zbyt częste opuszczanie zajęć z różnorodnych powodów.
• Trudności z dopasowaniem czasu terapii do planu szkolnego dziecka.
• Spadek motywacji do wykonywania ćwiczeń w domu i w trakcie zajęć.
• Zniechęcenie z powodu powolnych postępów.
• Wydłużanie się terapii z powodu słabej koncentracji uwagi.
• Narastające trudności z koncentracją uwagi.
• Wzmaganie się nadruchliwości, niecierpliwości.
• Wystąpienie trudności emocjonalnych z powodu obciążenia terapią.
• Spadek samooceny wskutek powolnych postępów.
• Kilkuletnia terapia, kończąca się połowicznym sukcesem.
Pozytywna:
• Systematyczne uczęszczanie na zajęcia logopedyczne.
• Wzajemne, braterskie wspieranie się chłopców.
• Dość szybkie wzmocnienie czucia i praksji artykulatorów wskutek masażu logopedycznego i aktywnych ćwiczeń motorycznych.
• Wzrost motywacji do dalszego wysiłku i systematyczności ćwiczeń po zauważeniu pierwszych spektakularnych efektów w postaci umiejętności wytworzenia brakujących dźwięków mowy.
• Stopniowe wywołanie brakujących dźwięków mowy zgodnie ze sztuką logopedyczną i stopniem trudności.
• Chętne podejmowanie dalszego wysiłku po nabyciu umiejętności wykonania nowych ćwiczeń.
• Wzrost samooceny wskutek zauważalnych postępów.
• Rozwój pozytywnych kontaktów z rówieśnikami wskutek zwiększania się wyrazistości mówienia.
• Wzrost nastroju wskutek przeżywania pozytywnych emocji w sytuacji osiągania sukcesu.
• Rozwijanie się podstawowych funkcji słuchowych wskutek ćwiczeń.
• Pozytywne reagowanie na nagrody i pochwały.
• Pozytywne rozwijanie relacji na trenie grupy klasowej.
• Zadowolenie z uzyskiwanych drobnych sukcesów komunikacyjnych szkole.
• Około trzyletnia terapia kończąca się pełnym sukcesem.

VI. PROPOZYCJE ROZWIĄZANIA: zalecenia postdiagnostyczne i program terapii logopedycznej

Zalecenia:
1. Intensywna indywidualna terapia logopedyczna w poradni celem usprawnienia narządów mowy i wywołania brakujących, bądź zniekształconych dźwięków mowy (zgodnie z indywidualnym programem terapii logopedycznej).
2. Po utrwaleniu wszystkich dźwięków w słowach (po kilku miesiącach), ewentualna kontynuacja dalszej terapii w formie zespołowej z bratem bliźniakiem.
3. Stosowanie się do zaleceń medycznych i wykonanie kontrolnych badań neurologicznych.
4. Systematyczne ćwiczenia w domu według wskazań po każdorazowych zajęciach.
5. Badanie psychologiczno – pedagogiczne w Poradni pod kątem dojrzałości szkolnej na przełomie maja i czerwca bieżącego roku. Mama akceptuje to wskazanie i w odpowiednim czasie dostarczy opinię od nauczyciela.

Indywidualny program terapii logopedycznej w roku szkolnym 2009/2010, oraz 2010/2011:

Rozpoznanie:
zmiękczona wymowa wszystkich głosek wybuchowych (p, b, w, f, t, d, g, k, h.), bezdźwięczność głosek wybuchowych, zamiana głosek syczących i szumiących na ciszące - mowa spieszczona, liczne agramatyzmy, silne zniekształcenia grup spółgłoskowych, pararotacyzm, paralambdacyzm
Cele i zadania terapii:
• usprawnianie motoryki artykulatorów i pionizacja języka;
• usprawnianie aparatu oddechowego i fonacyjnego;
• wywoływanie brakujących dźwięków mowy;
• korekta wadliwie realizowanych głosek;
• utrwalanie wywołanych głosek;
• rozwijanie funkcji analizatora słuchowego;
• rozwijanie zasobu słownictwa czynnego i biernego;
• rozwijanie sprawności uwagowych;
• budzenie motywacji do podejmowania wysiłku.
Metody pracy:
• słowne: objaśnianie, informowanie, rozmowy z rodzicem i dzieckiem;
• poglądowe: pokaz, demonstracja;
• działań praktycznych: z wykorzystaniem łyżeczki do wywoływania dźwięków mowy;
• czynne: zadań stawianych dziecku, indywidualnych doświadczeń dziecka;
• bierne: masaż logopedyczny;
• elementy metody behawioralnej: wzmocnienia pozytywne, wygaszanie;
• system motywacyjny.
• elementy metody Fonogestów, K. Krakowiak.
Formy pracy:
• interaktywna współpraca z dzieckiem;
• indywidualna praca z dzieckiem;
• zachęcanie rodzica do współpracy;

Pomoce dydaktyczne:
• łyżeczka przynoszona przez rodzica;
• ręczniki papierowe do masażu;
• akcesoria do ćwiczeń oddechowych: piórka, papierki, słomki;
• pojedyncze obrazki, historyjki obrazkowe, ilustracje;
• Zestawy wyrazów i tekstów do utrwalania w domu;
• programy komputerowe: Logopedia, Mówiące obrazki, Słownik Obrazkowy.
Etapy terapii:
• przygotowanie aparatu artykulacyjnego do ćwiczeń ortofonicznych,
• ćwiczenia pionizujące język,
• nauka poprawnego połykania – najpierw śliny, potem małych łyków płynu,
• wywołanie poprawnego brzmienia głosek wybuchowych: dźwięcznych i bezdźwięcznych,
• utrwalanie głosek wybuchowych w sylabach, logatomach,
• utrwalanie głosek wybuchowych w krótkich słowach w nagłosie i śródgłosie,
• utrwalanie fonemów miękkich: li, mi, ni, pi, bi, gi, ki, wi, fi, i ich utrwalanie w krótkich słowach,
• różnicowanie głosek wybuchowych twardych z opozycyjnymi miękkimi w sylabach, logatomach i słowach,
• wywoływanie głosek ciszących i utrwalanie w sylabach, logatomach i krótkich słowach,
• wywołanie głosek syczących - syczenie,
• utrwalenie syczących w sylabach, logatomach, i słowach,
• różnicowanie głosek ciszących i syczących w sylabach, logatomach i słowach,
• ćwiczenia przygotowujące do wywołania głoski r,
• wywoływanie głosek szumiących,
• utrwalanie szumiących w sylabach, logatomach i słowach,
• wywoływanie głoski r w grupach spółgłoskowych: tr.., dr..,
• różnicowanie głosek szumiących z ciszącymi w sylabach i słowach,
• różnicowanie głosek szumiących z syczącymi w sylabach i słowach,
• kolejne etapy terapii logopedycznej będą kontynuowane w następnym roku szkolnym (kl. II).
Przewidziany czas trwania terapii – około 3 lat.
Szczegółowe zadania wraz z pracami domowymi zawiera zeszyt domowy
dziecka, przynoszony na zajęcia.

Zespołowy program terapii logopedycznej w poradni w II półroczu 2010/2011 (bliźniacy: Kuba i Maksymilian)

Cele główne:
• Utrwalanie wywołanych indywidualnie dźwięków mowy.
• Utrwalanie ćwiczonych głosek w trudnych grupach spółgłoskowych.
• Doskonalenie skorygowanych głosek w wypowiedzeniach.
• Rozwijanie słownictwa i umiejętności komunikowania się zdaniami.

Cele operacyjne:
• Doskonalenie sprawności motorycznej artykulatorów poprzez samodzielny masaż języka i buzi.
• Utrwalanie wywołanych głosek w słowach, zespołach wyrazowych, w zdaniu i w mowie spontanicznej. .
• Rozwijanie zasobu słownictwa tematycznego: zwierzęta domowe i dzikie i ich środowisko, nazywanie czynności.
• Utrwalanie prawidłowego stosowania przyimków.
• Stymulowanie rozumienia znaczenia pojęć.
• Rozwijanie myślenia słowno - pojęciowego: odgadywanie zagadek oraz wymyślanie zagadek dla pani.
• Wzbogacanie zasobu słownikowego poprzez zagadki, czytanie wierszy i bajek.
• Rozwijanie umiejętności budowania pełnych zdań, gramatycznie poprawnych poprzez swobodne rozmowy z dzieckiem, tworzenie zdania do pojedynczego obrazka, opisy treści ilustracji, opowiadanie historyjek.
• Rozwijanie umiejętności rozumienia słuchanych tekstów bajkowych.
• Rozwijanie zdolności słuchowej kontroli wypowiedzi mówiącego brata i dawanie umówionego sygnału w sytuacji nieprawidłowego brzmienia (uwaga słuchowa).

Cele wychowawcze:
• Rozwijanie umiejętności zgodnej współpracy w zespole.
• Budzenie ambicji i motywacji do ładnego mówienia.

Metody pracy:
• Słowna: objaśnianie, pytania stawiane dziecku.
• Poglądowa: naśladownictwo i modelowanie układu artykulatorów.
• Działań praktycznych: automasaż logopedyczny, układanie 3 - elementowych historyjek.
• Zabawa tematyczna.
• Czynne: ćwiczenia fonacyjne i motoryki artykulacyjnej
• Bierne: masaż twarzy, słuchanie bajek.
• Interaktywna współpraca z dzieckiem w trakcie utrwalania ćwiczonych głosek.
• Metoda wzmocnień pozytywnych (wybrana kolorowanka do wykonania po zajęciach, pochwała, „słodka” nagroda) oraz technika wygaszania.
• Elementy Metody Dobrego Startu, M Bogdanowicz.

Pomoce dydaktyczne:
• Zestawy wyrazów i zespołów wyrazowych z ćwiczonymi głoskami.
• Klocki B. Rocławskiego.
• Kartoniki z literami oznaczającymi głoski szumiące, syczące oraz wybuchowe.
• Pojedyncze obrazki.

ASPEKTY ROZWOJU KOMUNIKACJI JĘZYKOWEJ
1. Doskonalenie sprawności artykulatorów (samodzielny masaż, aktywne ćwiczenia języka, warg, policzków, podniebienia, żuchwy).

2. Rozwijanie sfery słuchowej poprzez identyfikowanie ćwiczonej głoski w nagłosie, wygłosie i śródgłosie, oraz kształtowanie słuchu fonemowego:
• Zabawa "Mówimy razem" – dziecko wybrzmiewa głoskę sz, a logopeda wypowiada pozostałą część wyrazu;
- na początku wyrazu: np. sz – minka, sz – mata,...itd
- na końcu wyrazu: np. tu – sz, ko – sz...itd.
- w środku wyrazu: np. ko- szyk...itd..
W wersji odwrotnej logopeda mówi pierwszą umówioną głoskę, a dziecko wyszukuje z własnego zasobu słownictwa znaczące słowo. W ten sposób przećwiczone są wszystkie wywołane wcześniej głoski.
• tworzenie wyrazów – logopeda wypowiada sylabę z wybraną głoską w nagłosie, a dziecko dodaje końcówkę, tak by powstał znaczący wyraz: np.: ża – ba, rze – ka, żo – na, ży – to...itd.
• co to jest? - nazywanie pojedynczych obrazków i identyfikowanie ćwiczonej głoski szumiącej w nagłosie i wygłosie: szyba, cztery, kapelusz, klucz, żaglówka, żarówka, żołędzie, rzodkiewka, rzeka, żółw, żuk, żyrafa, dżem...itd.
• wyróżnianie pierwszego i ostatniego dźwięku w nazwach pojedynczych obrazków;
• wyklaskiwanie sylab w wyrazach jednosylabowych i dwusylabowych;
• czy słyszysz w środku wyrazu głoskę: np. sz (ż, cz, dż)?; logopeda wypowiada słowo, a dziecko odpowiada na pytanie: poszukuje, kosztuje, porządek, poczta, ....itd;
• co to jest? - nazywanie pojedynczych obrazków i identyfikowanie ćwiczonej głoski w śródgłosie: pocztówka, paczka, warzywa...itd.;
• w którym miejscu słowa (na początku, czy w środku ) słyszysz głoskę p, b, w, f, g, k, d, t, np. kawa...itd.

3. Doskonalenie artykulacji ćwiczonych głosek dźwięcznych, szczelinowych i zwarto – szczelinowych w zespołach wyrazowych:
• powtórz za logopedą: szeroki szalik, szara myszka...itd. (na podstawie wcześniej przygotowanych zestawień wyrazów);
• dopasuj do podanego przez panią wyrazu, drugiego sensownie łączącego się np. szkolna....(szatnia, książka)itd.
• w wersji odwrotnej dziecko mówi słowo na daną głoskę, albo zawierające podaną głoskę, a logopeda wymyśla drugie słowo sensownie łączące się z pierwszym;
• powtórz wyrazy z podwójną głoską szumiącą (szcz) we wszystkich pozycjach w wyrazie: szczaw, paszcza, gąszcz...itd.;
• zbuduj zdanie ze słowem zawierającym podwójną głoskę szumiącą np.: kożuszek...itp.

4. Różnicowanie głosek opozycyjnych w wyrazach i w zespołach wyrazowych: szumiących z syczącymi i ciszącymi: sz- s, ....itd; dźwięcznych z bezdźwięcznymi, twardych z miękkimi: m –mi, n – ni, b- bi, ...itd. ):
• powtórz sylaby dopasowując buzię i język do głosek wymawianych z językiem u góry (sz, ż, cz, dż), lub z językiem opartym o dolne dziąsła (s, z, c, dz): sz – s, ża – za...itd.;
• logopeda układa przed dzieckiem dwie karty: na jednej znajduje się drukowana litera S, na drugiej – SZ; następnie pokazuje obrazki z przedmiotami, których nazwy zaczynają się na s lub sz; dziecko głośno mówi co widzi na obrazku i układa pod odpowiednim kartonikiem, np.: ser - szyszka, sałata – szalik...itd;
• powtórz za logopedą zespoły wyrazów: sandały Szymka, słony szpinak, smutny szef...itd.;
• zabawa: „Co zjadł Szymek, a co Sylwia?”; wybieranie produktów (pojedyncze obrazki) z głoską sz dla Szymka, a z głoską s dla Sylwii: s - ser, masło, kapusta, mięso, sałata; sz – pietruszka, groszek, gruszka, szynka...itd. cztery cukierki, czarny pasek, żółta zakładka....itd.
• zabawa: "Robimy porządki"; rodzice Szymka i Sylwii lubią, gdy dzieci mają w swoich rzeczach porządek; pokaż im, jakie to proste – przedmioty, w których nazwie jest głoska s ułóż na stole, a te z głoską sz – w szafie. Prowadząca wypowiada nazwę przedmiotu, dziecko wyróżnia głoskę s lub sz, wybrzmiewa i kładzie przedmiot w odpowiednim miejscu; s - serce, skakanka, serwetka, spinka, samochód, słońce...itd.; sz – żołnierz, bandaż, szpulka, szpilka, szminka, szampon, szyszka, szalik, nóż, talerz, kalendarz...itd ;

5. Doskonalenie artykulacji w wyrazach zawierających trudne grupy spółgłoskowe: mż, psz, brz, wrz, fsz, drz, tsz, lż, rż, grz, ksz, chrz,...itp. (na podstawie wcześniej przygotowanych zestawów wyrazów):
• powtórz słowa: grzeszy, kształt, wrzeszczy...itd.
Wszystkie ćwiczone zestawy wyrazów, wklejane są do zeszytu domowego dzieci i utrwalanie w domu z rodzicami. Realizacja programu zajęć zespołowych przewidziana jest do końca roku szkolnego 2010/2011. Jakub oddzielnie uczestniczy jeszcze w zajęciach indywidualnych. W przyszłym roku szkolnych terapia zespołowa skoncentruje się na tworzeniu poprawnie brzmiących zdań.

System motywacyjny i wspierający emocje dziecka:
• Częste pochwały ustne za najdrobniejsze osiągnięcia.
• Budowanie poczucia bezpieczeństwa dziecka poprzez okazywanie mu życzliwości, cierpliwości i zrozumienia dla jego poważnych trudności komunikacyjnych.
• Podtrzymywanie bliskiego kontaktu z dzieckiem poprzez żartobliwe rozmowy, różnorodne nagrody do wyboru, opowiadanie krótkich bajek, wymyślanie zagadek.
• Dbanie o higienę psychiczną dziecka poprzez atrakcyjne przerwy w trakcie zajęć.
• Niestrudzone tłumaczenie, demonstrowanie i wypróbowywanie różnych technik rozwijających mowę chłopca.
• Chwalenie dziecka w jego obecności przed rodzicami.
• Cierpliwość i wyrozumiałość wobec trudności dziecka.
• Nagrody w formie zabaw rozwijających funkcje językowe i sprawność uwagi.
• Nagrody w formie znaczków, kolorowanek.
• Nagrody w postaci słodyczy.
• Ciepła wspierająca atmosfera zajęć.
• Zachęcanie do braterskiego wsparcia i współzawodnictwa w trakcie wykonywania ćwiczeń.

Wspieranie rodzica:
• Zachęcanie do kontynuowania ćwiczeń w domu.
• Obserwacja zajęć przez rodzica i zapisywanie zadań i ćwiczeń w zeszycie do wykonywania w domu.
• Dokładne omawianie, instruowanie i upewnianie się o zrozumieniu zadania.
• Upraszanie rodzica o systematyczne wykonywanie w domu masażu logopedycznego, ćwiczeń motorycznych i artykulacyjnych prowadzonych na zajęciach w celu ich utrwalenia.
• Utrzymywanie dobrego kontaktu emocjonalnego z rodzicem, celem wsparcia i motywowania do dalszych wysiłków.
• Tłumaczenie przyczyn trudności dziecka.
• Udzielanie odpowiedzi na pytania rodzica.

VII. WDRAŻANIE ODDZIAŁYWAŃ: przebieg terapii

Właściwe etapy postępowania wynikające nie tylko z wiedzy teoretycznej, ale w dużej mierze z wieloletniego doświadczenia dają znaczące efekty. Terapia rozpoczęła się w połowie listopada 2009 roku, z częstotliwością mniej więcej co dwa tygodnie. Okresowo spotkania były cotygodniowe przez około godzinę z jednym dzieckiem. W pierwszym roku terapii (2009/2010) rezerwowano dwie godziny do pracy indywidualnej, ale realizowano je w ten sposób, że chłopcy pracowali indywidualnie po około 30 minut na zmianę. Gdy jeden ćwiczył logopedycznie, drugi w tym czasie z mamą pracował zgodnie z podręcznikiem szkolnym w poczekalni (mama samoistnie wybrała taki sposób zagospodarowania czasu oczekiwania). Na koniec zapraszano mamę do gabinetu i prezentowano nowo uzyskane efekty. Instruowano, w jaki sposób utrwalać w domu osiągnięte umiejętności, oraz udzielano pochwały dziecku w obecności rodzica. W trakcie zajęć zapisywano kolejno ćwiczone zadania w zeszycie domowym i systematycznie wzmacniano motywację dziecka i zachęcano do wytrwałości i uważności.
Z powodu trudności w kierowaniu językiem i słabości czuciowo – ruchowej warg, policzków, mięśni gardłowych i podniebiennych, chłopiec nie był w stanie wykonać większości ćwiczeń motorycznych w ciągu pierwszych kilku tygodni. Sytuacja zaczęła się zmieniać z chwilą podjęcia masażu logopedycznego na zajęciach. Bywało, że w trakcie 30 – 40 minutowych zajęć było 2 - 3 serie półminutowego masażu. Ćwiczenia artykulacyjne były przeplatane aktywnymi ćwiczeniami motorycznymi, oddechowymi i słuchowymi.
Taki system pracy kontynuowano do lutego 2011, a jego efektem było wywołanie brakujących i zniekształconych dźwięków spółgłosek. Jedynie głoska r wymaga dalszego wywoływania.
Z uwagi na to, że u obydwu chłopców wywołano wszystkie głoski, w drugim półroczu obecnego roku szkolnego zmieniono nieco formułę zajęć. Część czasu jest przeznaczona na pracę zespołową z bratem, a pozostały jest wykorzystywany na kontynuację ćwiczeń indywidualnych z Kubą. Celem wprowadzenia zmiany w formie prowadzenia zajęć jest potrzeba, zbliżenia poziomu umiejętności artykulacyjnych Kuby do jego brata. Z powodu rywalizacji między chłopcami, jest bardzo ważne, aby umiejętności artykulacyjne u obu rozwijały się możliwie równomiernie. Od lutego 2011 Maksymilian uczestniczy tylko w zajęciach zespołowych, gdyż wszystkie jego głoski brzmią zupełnie prawidłowo. Do dalszego utrwalania pozostaje jedynie doskonalenie brzmienia tych głosek w trudniejszych grupach spółgłoskowych, w zdaniach i dłuższych, spontanicznych wypowiedzeniach.
Aktualny stan mowy Kuby wskazuje na konieczność dalszego intensywnego utrwalania wywołanych głosek w pojedynczych wyrazach na podstawie indywidualnego programu terapii. Jednocześnie jest możliwe utrwalanie większości głosek w zajęciach zespołowych z bratem na podstawie zespołowego programu terapii. Niestety mimo wywołania wszystkich dźwięków mowy, ogólna wyrazistość mowy Kuby pozostawia jeszcze wiele do życzenia. Jakub nadal istotnie przestawia, albo opuszcza głoski w wypowiadanych słowach, zwłaszcza w mowie spontanicznej.
W rozwiązaniu niniejszego problemu logopedycznego posługiwano się precyzyjnie przygotowanym programem terapii logopedycznej, wynikającym z wiedzy teoretycznej, licznych szkoleń logopedycznych organizowanych przez Polskie Towarzystwo Logopedyczne, oraz zawodowego doświadczenia.
W wyniku podjętych działań w ciągu trzech semestrów Maksymilian posługuje się zrozumiałym dla słuchacza językiem, zaś Jakub, którego bliżej opisywano, jest mniej więcej w trzech czwartych drogi do uzyskania pełnej wyrazistości mówienia. Kontynuacja jego pracy skupia się na utrwalaniu brzmienia całych słów, zespołów wyrazowych i ciągów zdaniowych. Z każdym dniem jego język jest bardziej zrozumiały dla przeciętnego słuchacza.

VIII. EFEKTY DZIAŁAŃ : ewaluacja jakościowa uzyskanych efektów po półtorarocznej terapii logopedycznej
Uzyskane efekty działań sformułowano na podstawie procesu ewaluacji własnej, głównie metodą obserwacji uczestniczącej, rozmowy z rodzicem i opinii nauczyciela ze szkoły.
Trafnie postawiona diagnoza logopedyczna, świadomość zagrożeń wynikających z prognozy negatywnej, dostosowanie indywidualnego programu terapii logopedycznej do istniejących zaburzeń i potrzeb rozwojowych dziecka, przynosi oczekiwane efekty. Po kilkunastomiesięcznej logoterapii wzrasta wyrazistość mówienia, umiejętności komunikacji słownej wśród rówieśników, oraz zadowolenie dziecka i rodziców. Pozytywne komunikaty zwrotne płynące od nauczyciela i rówieśników bardzo dopingują Kubę do dalszych zmagań nad utrwalaniem wszystkich głosek w mowie spontanicznej. Słyszalne efekty mobilizują oboje rodziców do towarzyszenia synom w wyprawach do poradni, chwalenia ich i nagradzania. Mama twierdzi, że chłopcy chętnie wykonują w domu masaż artykulatorów i różne ćwiczenia zwiększające sprawność aparatu mowy. Stara się poświęcać odpowiednią ilość czasu na ćwiczenia słuchowe, zgodnie z zaleceniami. Interesuje się tym, w jaki sposób stopniować trudności w tarcie nabywania umiejętności czytania i pisania. Dba o efektywne wykorzystanie czasu w trakcie zajęć w poradni. Mama pilnuje, aby nie opuszczać zajęć i możliwie optymalnie je dopasować do zajęć szkolnych. Gdy dzieci są chore odpowiednio wcześnie odwołuje zajęcia, na które można zaprosić inne zgłaszające się dzieci. Kuba chętnie chodzi do szkoły i ma kolegów, z którymi bawi się na przerwach. Bardzo lubi podejmować spontaniczną rozmowę, samorzutnie stawia pytania i formułuje prośby. Jest coraz bardziej komunikatywny w otoczeniu.
Na terenie szkoły bierze udział w zajęciach dydaktyczno – wyrównawczych i korekcyjno – kompensacyjnych. Mama stosuje się do zaleceń lekarza pediatry. Utrzymuje stały kontakt ze specjalistą i wykonuje kontrolne badania neurologiczne.
Aktualnie chłopiec uczęszcza czwarty semestr do poradni jeden raz w tygodniu. Oprócz indywidualnej terapii logopedycznej, włączono również zespołową pracę, celem stworzenia warunków do spontanicznego utrwalania uzyskanych efektów.
Udzielanie wsparcia matce w pracy z dziećmi w domu, stopniowo prowadzą do sukcesu prognozy pozytywnej. Bardziej satysfakcjonujące kontakty z innymi dziećmi i rodziną owocują wzrostem pewności siebie i wkładanym wysiłkiem do dalszych zmagań. Z rozmowy z chłopcem wynika, że wzrasta jego wiara w pełny sukces. Wskazują na to również rysunki, które wykonuje samodzielnie w domu i czasem przynosi na zajęcia. W początkowych rysunkach dominowały charakterystyczne krokodyle i aligatory polujące na ptaszki. Obecnie z rysunków zniknęły drapieżniki i pojawiają się łagodne zwierzęta.
W efekcie wdrożonych działań, wielkiego zaangażowania rodziców i ich zaufania umiejętnościom terapeutycznym logopedy, Kuba porozumiewa się z otoczeniem coraz bardziej zrozumiałym językiem.

PODSUMOWANIE

W niniejszej pracy skupiono się na analizie problemu logopedycznego u jednego z braci bliźniaków, chociaż na terapię uczęszczali oboje. Większość czasu, bo przez prawie trzy semestry, chłopcy ćwiczyli indywidualnie. Dopiero w czwartym półroczu, po uzyskaniu wszystkich dźwięków mowy u obydwu chłopców, jest realne i możliwe prowadzenie wspólnych zajęć. W tym miejscu należy wyjaśnić, że diagnoza u Kuby była bardziej obciążająca, a prognoza mniej optymistyczna, niż u Maksymiliana. Również przebieg wycofywania się zaburzeń mowy Kuby jest wolniejszy, a uzyskane efekty mniejsze, mimo większej ilości ćwiczeń.
Przez dwa semestry chłopcy ćwiczyli oddzielnie ponieważ, Kuba zauważał, że Maksymilian szybciej uzyskuje słyszalne efekty. Po rozdzieleniu ich nadal zauważał, że jego zajęcia trwają dłużej, niż brata, jednak można to było tłumaczyć dłużej trwającymi ćwiczeniami z komputerem. Nie zawsze jednak udawało się przemycić większą ilość ćwiczeń dla Jakuba. Oboje bardzo pilnowali, aby było sprawiedliwie, czyli po równo.
Z perspektywy czasu i uzyskanych efektów można uznać opracowany plan terapii mowy w sferze nadawania za powodzenie. Jest już wyraźnie widoczna możliwość osiągnięcia całkowitego wycofania się istniejących jeszcze nieprawidłowości. Osiągnięty sukces wynika przede wszystkim z długoletniego doświadczenia logopedycznego i umiejętności nawiązywania kontaktu z małym klientem. Dawanie poczucia bezpieczeństwa, budzenia zaufania i doprowadzania do sukcesu, buduje jego wiarę i pewność siebie, oraz wyzwala siły do dalszych wyzwań.


BIBLIOGRAFIA:

1. Logopedia, Pytania i odpowiedzi, t. I, II, red. T. Gałkowski, G. Jarzębowska, Opole 2003.
2. Herzyk A., Afazja i mutyzm dziecięcy, Lublin 1992.
3. Alternatywne i wspomagające metody komunikacji, red. J.J. Błeszyński, Kraków 2008.
4. Metoda integracji sensorycznej we wspomaganiu rozwoju mowy u dzieci z uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego, Bożena Odowska – Szlachcic, Harmonia 2010.
5. Krasowicz – Kupis G. , 1999, Rozwój metajęzykowy a osiągnięcia w czytaniu u dzieci 6 – 9 letnich, Lublin.
6. Terapia integracji sensorycznej, zeszyt 1, Bożena Odowska – Szlachcic, Harmonia 2010.
7. 100 tekstów do ćwiczeń logopedycznych, E.M. Skorek, Harmonia 2006.
8. Wędrówki po zwierzątkowie. Wierszyki i bajeczki wspomagające rozwój mowy dziecka., A. Mikita, Harmonia 2007.
Opracowała:
Danuta Piórkowska – Poniewierska, psycholog - logopeda
Poradnia Psychologiczno – Pedagogiczna nr 6 w Gdańsku