Przejawy i rozmiary zachowań patologicznych wśród młodzieży - kwestionariusz ankiety

Szkoła ponadgimnazjalna
-------------------------------------

KWESTIONARIUSZ ANKIETY

Wiek ................. lat ukończonych
Klasa .................
Szkoła ........................................
Płeć

1. Jaki jest Twój stosunek do szkoły, do której chodzisz? (zaznacz właściwą odpowiedź)
a) zdecydowanie nie lubię szkoły
b) raczej nie lubię szkoły
c) czasami lubię szkołę, czasami nie
d) raczej lubię szkołę
e) zdecydowanie lubię szkołę

2. Czy powtarzałeś /-aś klasę?
a) nie
b) tak – ile razy ..........

3. Czy zmieniałeś /-aś szkołę?
a) nie
b) tak – z powodu ........................................

4. Czy miałeś /-aś lub masz konflikty z nauczycielami?
a) nie
b) tak – z powodu ........................................

5. Czy miałeś /-aś lub masz konflikty z kolegami, koleżankami?
a) nie
b) tak – z powodu ........................................

6. Czy w Twojej szkole starsi uczniowie stosują przemoc wobec młodszych?
a) nie
b) tak, przemoc objawia się w:
biciu
wymuszaniu pieniędzy
innych formach (podaj jakich)........................................

7. Czy chodzisz na wagary? (podkreśl właściwą odpowiedź)
a) nie
b) sporadycznie
c) czasami
d) często

8. Czy zdarza Ci się nie wracać do domu na noc?
a) nie
b) sporadycznie, ale jest to uzgodnione z rodzicami
c) czasami
d) często – jeśli masz taką ochotę

9. Czy uciekałeś /-aś z domu?
a) nie
b) tak, ile razy ....................
Na jak długo........................................
Co było powodem ........................................

10. Co zamierzasz robić po ukończeniu szkoły?
a) chcę podjąć studia
b) będę się uczyć w szkole średniej / policealnej
c) zamierza rozpocząć pracę zawodową
d) chcę znaleźć pracę i jednocześnie kontynuować naukę
e) inne ........................................

11. Jak oceniasz swoje szanse na zatrudnienie i pracę zawodową w przyszłości?
a) myślę, że znajdę dobrą pracę
b) prawdopodobnie będę szukać jakiejkolwiek pracy
c) w obecnej rzeczywistości raczej nie znajdę pracy
d) mam własny sposób na zdobycie źródła utrzymania – jaki? ........................................

12. Ile miałeś /-aś lat, gdy po raz pierwszych piłeś /-aś alkohol?
a) piwo ...................
b) wino ...................
c) wódkę .................

13. Przy jakich okazjach najczęściej pijesz alkohol?
........................................

14. Z kim najczęściej pijesz alkohol?
a) rodzice
b) inni dorośli
c) koledzy
d) sam /-a

15. Ile alkoholu wypijasz najczęściej
a) piwo ......................
b) wino ......................
c) wódka ........................
d) nigdy nie piję

16. Skąd najczęściej bierzesz alkohol lub pieniądze na jego zakup?
........................................
17. Czy palisz papierosy
a) nie
b) tylko okazyjnie
c) tak; około ................ sztuk dziennie,
od .................. roku życia.

18. Czy bierzesz (bądź zdarzyło Ci się kiedyś wziąć) jakieś środki odurzające inne niż alkohol? (chodzi tu również o lekarstwa zażywane w celu odurzenia się oraz wąchanie środków chemicznych)
a) nie
b) tak, po raz pierwszy w wieku ...................... lat
Co Cię do tego skłoniło? ........................................
Kto Ci to zaproponował? ........................................

19. Jak często, w jakich okolicznościach zażywasz środki odurzające?
........................................

20. Czy w Twojej szkole lub w jej pobliżu można kupić narkotyki?
a) nie
b) tak – Jakie ?........................................


21. Skąd masz informacje na temat uzależnień? (podkreśl wszystkie właściwe odpowiedzi)
a) od kolegów, koleżanek
b) od rodziców lub innych członków rodziny
c) od nauczycieli
d) od pedagoga szkolnego
e) od lekarza
f) od prelegentów zaproszonych przez szkoły
g) z kościoła lub od katechety
h) z broszur poświęconych uzależnieniom
i) z telewizji lub radia
j) z innego źródła – jakiego? ........................................
22. Czy stosujesz przemoc wobec młodszych kolegów?
a) nie
b) sporadycznie
c) często
23. Stosowana przez Ciebie przemoc objawia się w:
a) biciu
b) agresji werbalnej (wyzwiska, wyśmiewanie)
c) wymuszaniu:
pieniędzy
określonych zachowań
różnych przedmiotów
24. Czy dokonałeś /-aś jakichkolwiek czynów przestępczych? (wstaw znak X w odpowiednie kratki)

25. Czy miałeś/ -aś sprawę w sądzie?
a) nie
b) tak – Jakie środki sąd orzekł względem Ciebie?
........................................
26. Czy masz lub miałeś /-aś nadzór kuratora sądowego?
a) nie
b) miałeś /-aś - za co? ........................................
Jak długo? ........................................
c) masz obecnie - za co? ........................................